Cabinet d'orthodontie du Docteur Luc HALB


Orthodontiste à Strasbourg

65 rue Virgile - 67200 STRASBOURG

Tél. : 03 88 28 16 06
Fax :
03 88 30 59 72

QUESTIONNAIRE MEDICAL (Confidentiel)

La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce document avec précision. Ce questionnaire est strictement confidentiel.

Ces informations sont confidentielles et réservées à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Votre adresse email peut être utilisée dans le cadre de notre mission d’information en matière de prévention et de santé bucco-dentaire

Champ requis
Nom et prénom du patient :
Date de naissance :
Sexe :
Nom, prénom et profession des responsables légaux (si patient mineur) :
Email :
Date approximative de la dernière visite médicale :
Nom du médecin traitant :
Le patient présente-t-il ou a-t-il présenté un(e) ou des :
Pathologie chronique ou affection de longue durée (ALD)
si oui précisez :
Maladie héréditaire
si oui précisez :
Troubles de la croissance
si oui précisez :
Poids :
Taille :
Date des 1res règles :
Troubles posturaux
si oui précisez :
Troubles ostéo-articulaires
si oui précisez :
Rhumatisme articulaire aigu
si oui précisez :
Troubles neurologiques
si oui précisez :
Epilepsie
si oui précisez :
Pathologie cardiaque
si oui précisez :
Troubles de la coagulation
si oui précisez :
Troubles hormonaux
si oui précisez :
Troubles alimentaires
si oui précisez :
Diabète
si oui précisez :
Maladie virale
si oui précisez :
Pathologie pulmonaire
si oui précisez :
Asthme
si oui précisez :
Le patient est-il allergique
médicaments
si oui précisez :
métaux
si oui précisez :
latex
si oui précisez :
pollens
si oui précisez :
autres
si autres précisez :
Le patient est-il sujet aux problèmes ORL :






si autres précisez :
Le patient a-t-il été opéré des

Le patient a-t-il subi un
si traumatisme dentaire précisez :
Le patient prend-il des médicaments actuellement ?
Si oui, lesquels et depuis combien de temps ?
Avez-vous d’autres problèmes à nous signaler ?
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 

Nous attirons votre attention sur l’importance de nous informer de tout nouveau problème médical survenant au cours du traitement.

Ce cabinet dentaire dispose d’un système informatique destiné à faciliter la gestion des dossiers des patients et à assurer la facturation des actes et la télétransmission des feuilles de soins aux caisses de sécurité sociale. Les informations recueillies lors de votre consultation feront l’objet, sauf opposition justifiée de votre part, d’un enregistrement informatique réservé à l’usage de ce cabinet. Vous pouvez avoir accès à votre dossier en vous adressant à votre chirurgien-dentiste*. *Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés



Champ requis

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Praticiens

Dr Luc HALB

Dr Luc HALB

Chirurgien-Dentiste spécialiste qualifié en orthopédie dentofaciale
CES Technologie des Matériaux
CES ODF
DU Morphologie Cranio-Cervico-Faciale
Inscription à l'Ordre n°39571

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